KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI (disesuaikan)
PROGRAM
PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU
BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK
DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL
SURAT
PERSETUJUAN ORANG TUA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat,
Tgl Lahir :
Alamat
:
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya :
Nama
:
Tempat,
Tgl Lahir :
Jenis
Kelamin :
No.
KTP / SIM :
Alamat
:
Mengikuti program Maju Bersama
Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu
saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan.
.............................,
...... Juli 2013
Orang
Tua/Wali
Peserta
..........................
............................
ket: dibagian
kop surat diberi logo LPTK (kiri) dan SM3T (kanan)
0 comments:
Post a Comment