Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
Umur:
Agama:
Alamat:
Orangtua/Wali dari anak :
Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan:
Agama:
Status Nikah:
Alamat:
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut di atas mengikuti program SM3T dan ditempatkan di daerah-daerah 3T seluruh wilayah indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.
Nama:
Umur:
Agama:
Alamat:
Orangtua/Wali dari anak :
Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan:
Agama:
Status Nikah:
Alamat:
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut di atas mengikuti program SM3T dan ditempatkan di daerah-daerah 3T seluruh wilayah indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tgl Bulan Tahun
Orang Tua, Anak yang bersangkutan,
TTD TTD
0 comments:
Post a Comment